In Kooperation mit Pfizer Deutschland hat der Bitkom in der letzten Woche einen Workshop für Health Start-ups organisiert. Dabei ging es um die Frage, wie man es schafft, von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet zu werden. Wie schaffen neue Versorgungsangebote es in die Regelversorgung und welche Prozesse stecken dahinter? Diese und andere Fragen wurde in einer interaktiven Runde mit dem Experten, Prof. Dr. Jürgen Wasem, diskutiert.
EBM; G-BA, IQWiG, GOP, WTF? Nicht nur die Abkürzungen im deutschen Gesundheitssystem sind komplex. Auf dem Gesundheitsmarkt gibt es eine Vielzahl von Akteuren und Prozessen, die nicht leicht zu durchschauen sind. Für (digitale) Versorgungsangebot ist der heilige Gral eine Übernahme in die Regelversorgung und damit eine Erstattung der Leistung durch die Krankenkassen. Der Weg dahin ist leider sehr lang, es hilft aber, die Prozesse und die Möglichkeiten genau zu kennen.
Das Erstattungssystem der gesetzlichen Krankenversicherungen
Deshalb wollten wir gemeinsam mit Pfizer Deutschland etwas Licht ins Dunkel bringen. Prof. Dr. Jürgen Wasem, Experte für Medizinmanagement von der Universität Duisburg-Essen, gab zu Beginn eine Einführung in das Erstattungssystem der GKV. Hier unterscheidet sich der ambulante Sektor nämlich maßgeblich vom stationären. Im stationären Bereich sind neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden grundsätzlich erlaubt, der Gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) kann sie aber verbieten. Ziel ist es, auf diese Weise Innovationen zu fördern, die Frage der Finanzierung bleibt aber.
Im ambulanten Bereich herrscht ein anderes Prinzip: Hier sind neue Behandlungsmethoden grundsätzlich verboten, bis der G-BA den medizinischen Nutzen und die Wirtschaftlichkeit festgestellt hat. Für eine solche Bewertung – entweder durch Mitarbeiter des G-BA selbst oder durch sein Institut, das IQWiG – gibt es keine klaren Kriterien. Was es jedoch gibt, sind sehr langwierige Prozesse und wenig Möglichkeiten, selbst aktiv zu werden:
Nur für ein Erprobungsverfahren haben Hersteller seit Kurzem die Möglichkeit selbst einen Antrag zu stellen. Der ermöglicht eine Erstattung für einen Zeitraum von zwei Jahren, erfordert jedoch eine Kostenbeteiligung und hängt weiterhin von der Entscheidung des G-BA ab.
Wie werden die Leistungen von Ärzten abgerechnet?
Ein weiteres interessantes Feld, über das oft nur wenig Wissen vorhanden ist, ist die Abrechnung der Leistungen von Ärzten. Hierbei spielen der EBM und regionale Gebührenordnungspositionen (GOPs) und die zuständige Kassenärztliche Vereinigung eine Rolle. Die regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen haben dabei einen gewissen Spielraum, denn sie müssen das ihnen zugewiesene Budget passend verteilen; so schwankt die Höhe der Erstattung von gewissen Leistungen von Region zu Region um bis zu 30%.
Hinzu kommt außerdem, dass es eine Reihe unterschiedlicher Vergütungsformen gibt, die vonPauschalen über Zuschläge bis hin zu Einzelleistungen reichen. . Diese Abrechnungsregeln sollen Anreize schaffen, um die Versorgung zu steuern. Dass das Thema jedoch ganz schön komplex ist und viele Fragen aufwirft, zeigten die zahlreichen Nachfragen bei unserem Workshop.
Alle Beteiligten haben viel über ein komplexes System gelernt. Außerdem wurde deutlich, dass bestehende Prozesse weiterentwickelt und die Kommunikation über bestehende Möglichkeiten verbessert werden muss, um das Thema transparenter und verständlicher zu gestalten. Vielen Dank an unseren Partner, Pfizer Deutschland, mit dem wir ein schwieriges aber höchst relevantes Thema angegangen sind, das uns und viele Health Start-ups auch in Zukunft noch beschäftigen wird.
Ihr seid ein Health Start-up und habt noch weitere Fragen zu dem Thema? Dann hilft euch Julia Hagen, Referentin für Health und Pharma im Bitkom, gerne weiter. Schreibt ihr dazu einfach eine Mail. Noch mehr Informationen und Vernetzungsmöglichkeiten für Health Start-ups findet ihr auch auf der Seite von unserem Get Started Health Network.
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